CLARITY Testi Tellimise Vorm

CLARITY testi tellimise vorm

Patsiendi ees- ja perekonnanimi
Patsiendi isikukood või sünniaeg
Proovi ID	Kood verekatsuti peal
Proovi tüüp	VERI

Rasedusnädal

Vereproovi võtmise kuupäev

Tervishoiutöötaja nimi
Kliiniku tellimise kood	Celvia CC väljastab igale kliinikule pärast teenuslepingu sõlmimist unikaalse tellimiskoodi.
Tervishoiutöötaja telefoni number
Tervishoiutöötaja e-posti aadress

Kinnitan, et vereproov võeti vahetult pärast ultraheliuuringut ning proovi võtmise ajal oli emakas raseduskude säilinud. Kinnitan, et tellin CLARITY testi patsiendi soovil. Kinnitan, et patsienti on teavitatud testi eesmärgist, võimalikest tulemustest ja piirangutest. Kinnitan, et patsient on andnud teadliku nõusoleku ning et esitatud teave on õige ja täielik.