CLARITY Testi Tellimise Vorm

CLARITY testi tellimise vorm

Patsiendi ees- ja perekonnanimi
Patsiendi isikukood
Proovi ID *	Unikaalne proovitoru tunnus
Proovi tüüp	VERI

Katkenud raseduse suurus

Vereproovide võtmise kuupäev

Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
Kliiniku tellimise kood	Celvia CC väljastab igale kliinikule pärast teenuslepingu sõlmimist unikaalse tellimiskoodi.
Tervishoiutöötaja telefoninumber
Tervishoiutöötaja e-post

Kinnitan, et vereproov võeti vahetult pärast ultraheliuuringut ja raseduskude on endiselt emakas olemas. Kinnitan, et tellin CLARITY testi patsiendi soovil ja patsienti on teavitatud CLARITY testi eesmärgist, võimalikest tulemustest ja piirangutest. Kinnitan, et esitatud teave on õige ja täielik.